2021版“沪惠保”近日宣布了截至4月底的沪惠保理赔数据。数据显示，个月从去年7月保障期起始至今年4月的赔付10个月中，“沪惠保”总理赔金额为6.13亿元，亿元而赔付总金额最高的获赔疾病是腰椎病。

理赔数据显示，最多椎病10个月间，然腰“沪惠保”共受理报案约14.83万件，沪惠保已结案件14.78万件。个月总赔款达6.13亿元，赔付件均赔付金额为4149.05元，亿元平均每天的获赔赔款金额达202万元，单案件赔付最高金额59.7万元，最多椎病个人累计赔付最高金额79.6万元。然腰在获赔受益人中，沪惠保年龄最小的为1周岁，年龄最大的为104周岁。

据了解，2021版“沪惠保”共分为特定住院自费、特定高额药品、质子重离子医疗三大保障责任。

其中，“沪惠保”10个月内6.13亿元的总赔付金额中大多出自特定住院自费责任，涉及这一保障责任的赔付额为5.4亿元，件均赔付金额3865.41元。

让人颇感意外的是，以上海739万医保人群为基数的“沪惠保”，赔付金额最高的并非在其他保险公司理赔报告中常见的恶性肿瘤或心脑血管疾病，而是腰椎病。理赔报告数据显示，在“沪惠保”住院自费责任赔付中，腰椎间盘突出的赔付金额排名第一。

“沪惠保”项目组专家表示，久坐不动，长时间保持一个姿势，工作、打游戏、刷手机等，都很容易造成腰椎间盘突出。很多人都认为，腰椎间盘突出也不是什么大病，就算治疗也花费不高，但其实腰突的治疗是因人而异的，严重程度不同，治疗费用也不同，有人几百元就能治好，但有人却要花上几万甚至十几万元。

从年龄上来看，曾经的“老年病”腰椎间盘突出，盯上了年轻人。数据统计，中国腰椎病患者已经突破2亿人，25~39岁之间的年轻人腰椎间盘突出问题的检出率高达13.93%。 “沪惠保”理赔数据显示，腰椎间盘突出在70后、80后常见疾病中排名第二，而90后中，同属脊柱问题的脊柱侧弯则成为最为高发的疾病。

在特定高额药品责任和质子重离子医疗费用责任方面，由于这两者通常与恶性肿瘤等重大疾病关联，因此其赔付金额较高的疾病基本都为恶性肿瘤类，且虽然这两项责任的赔付总金额大幅低于住院自费责任，但件均赔付金额均较高。

其中，特定高额药品责任赔付金额为5336万元，件均赔付金额为7671.23元，赔付金额前三大疾病分别为肺癌、乳腺癌、脑胶质母细胞瘤；质子、重离子医疗责任赔付金额为1961万元，件均赔付金额达15.56万元，赔付金额前三大疾病则为鼻咽恶性肿瘤、前列腺恶性肿瘤以及乳腺癌。

据了解，2021版“沪惠保”总参保人数超739万人，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最，首年参保率高达38.49%。按此推算，2021版“沪惠保”产品的保费约为8.5亿元。

而2022版“沪惠保”已于5月25日正式开启预约投保，相比2021版实现了“两增一扩”，即“增”CAR-T前沿医疗、“增”15种海外特药、“扩”国内特药，而在保障升级的同时，其保费也从去年的115元增至129元。据了解，截至5月31日晚，2022版“沪惠保”上线5天参保人数已突破300万。

“沪惠保”理赔Q A：

1． 如何申请理赔？

关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心 理赔服务，选择相应责任申请，根据提示上传影像理赔材料。

2． 申请理赔后，多久能完成理赔？

保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确、属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情况复杂的，保险公司将在30日内做出核定。

3． 如果住院结束后，想申请理赔住院自费费用，但住院费用未实时结算，该怎么申请理赔？

参保人员无论在上海市及外地的二级及以上医保定点医院普通住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可直接申请理赔；若未用医保卡实时结算的，需经基本医保结算（零星结算）后方可申请理赔。理赔时请拍扫提供医保结算单原件、收据复印件。

021-22002972或021-22002335；banquan@yicai.com

文章作者

杨倩雯